Facetas: preparo, confecção e instalação

Esse caso eu faço assim | Com Oswaldo Scopin

Um dos representantes mais importantes da boa Odontologia brasileira em eventos internacionais, Oswaldo Scopin se destaca pela sua habilidade clínica, consistência acadêmica e boa oratória.

Além de ser convidado frequentemente para ministrar palestras no Brasil e no exterior, Scopin é Teaching Fellow do Departamento de Odontologia Restauradora, na New York University. No Brasil, é coordenador dos cursos de pós-graduação lato sensu a nível de especialização em Implantodontia e Odontologia Estética do Centro Universitário Senac – São Paulo. Também é professor dos cursos de Especialização em Dentística, no Cetao, e de Estética Avançada, no Ilapeo.

Neste estudo de caso clínico, Scopin discute a utilização mais apropriada dos laminados cerâmicos tipo “lentes de contato“, a partir da utilização de provisórios em resina acrílica, como protótipos estéticos e funcionais das restaurações.

Coordenação: Dario Adolfi

Mestre e doutor em Prótese – Unicamp; Pós-graduação em Prótese e Oclusão – New York University, College of Dentistry; Especialização em Anatomia Cirúrgico da face no Instituto de Ciências Biomédicas/USP.

Provisórios em resina acrílica como protótipo estético e funcional em laminados cerâmicos e lentes de contato

Oswaldo Scopin de Andrade

Luiz Alves Ferreiro

Introdução

A abordagem ultraconservadora em Odontologia restauradora se baseia no conceito de mínimo dano às estruturas dentais, como esmalte, dentina e polpa, assim como o periodonto e o osso alveolar. Os procedimentos minimamente invasivos fazem parte de uma corrente em todas as áreas de saúde que priorizam a manutenção do elemento biológico, quando e necessária a intervenção por motivos de patologias, traumas e razões estéticas. Este conceito preconiza que, toda vez que lidamos com estruturas derivadas de componentes naturais e biológicos, os danos aos mesmos devem ser minimizados.

Nas áreas de Odontologia restauradora e Prótese Dental, o exemplo atual desta abordagem e a utilização de laminados cerâmicos tipo “lente de contato”. Apesar de divergências e discussões em relação a definição, o termo geralmente refere-se às restaurações indiretas feitas em cerâmica vítrea de espessura delgada sem nenhum tipo de preparo dental. Entretanto, há variação na definição dessa modalidade.

Do ponto de vista técnico, e é da maneira como entendemos, um laminado cerâmico com pouco preparo pode ser uma “lente de contato”.

As restaurações “lente de contato” são restaurações onde não existe necessidade de “desgaste dentário seletivo”, salvo pequenas retificações, como ajuste e alinhamento de cristas evidentes, ângulos agudos que possam gerar estresse na parte interna da mesma, volume excessivo próximo à margem gengival, causando sobrecontorno com alteração severa do perfil de emergência¹. Acrescentamos a este grupo dentes com má formação ou anatomia, já que apresentam as características necessárias de um preparo, isto é, com a presença de eixo de inserção e o espaço adequado para receber a futura restauração², que será o caso discutido nesta descrição.

A espessura ideal: o exagero pela busca da restauração “cada vez mais fina”

Muitos têm definido estas restaurações como laminados cerâmicos de espessura delgada entre 0,1 e 0,5 mm; os nomes variam e estas restaurações também são chamadas de “microlaminados” [ou partial veneers]¹,³. Atualmente, muitos profissionais em busca de serem conservadores exageram na indicação desta modalidade restauradora. 0 que deve haver é um equilíbrio e, algumas vezes, um pouco de preparo pode ser mais indicado. Mencionar a realização do preparo não é ser “mutilador” da estrutura dental, mas sim criar condições mais adequadas para cada caso.

Deve haver um equilíbrio entre o conservadorismo no preparo e a concepção protética da criação do eixo de inserção e a espessura da restauração. Para isso, em alguns casos, utilizamos um provisório de acrílico como simulação estética, funcional e de retificação do eixo de inserção do laminado cerâmico.

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Figuras 1 a 3 – Imagens extraorais iniciais de paciente do sexo feminino, descontente com o aspecto do sorriso afetando a estética. Queixas como cor desfavorável e fraturas da estrutura de esmalte foram relatadas. A solicitação inicial era modificação dos elementos 13 a 23.

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Figuras 4 a 6 – É possível observar nestas imagens a presença de áreas de desgaste, erosão do esmalte e fraturas da borda incisal, principalmente nos incisivos centrais superiores.

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Figuras 7 e 8 – Após criterioso exame clínico, anamnese e fotografias intra e extraorais, foram realizados modelos de estudo a partir de moldagens obtidas com silicone de adição. O enceramento inicial por adição foi realizado sem nenhum desgaste de estrutura. As imagens 7 e 8 mostram o resultado antes e depois do mock-up inicial. Neste momento, foi sugerida a paciente a inclusão dos pré-molares superiores no planejamento, para correção do corredor bucal.

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Figuras 9 e 10 – Após algumas considerações sobre modificação de forma e aprovação estética do mock-up, as muralhas obtidas a partir da simulação são provadas e estabilizadas para visualização dentro da cavidade bucal. Nas imagens é possível perceber que há espaço disponível para a realização de “lentes de contato”, isto é, laminados sem preparo dental.

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Figuras 11 a 13 – Como mencionado na introdução, não é apenas o espaço para o material que determina a necessidade ou não do preparo, mas também o eixo de inserção. Analisando as irregularidades dos dentes, foram realizadas marcações que mostravam áreas irregulares que impediriam a inserção da futura peça protética. Este passo pode ser realizado tanto clinicamente, pelo clínico, como em laboratório, pelo técnico em Prótese Dental [TPD], lembrando sempre dos conceitos de preservação da estrutura dental do paciente.

As três regras para determinar a necessidade de preparo

As regras para os preparos dentários destinados à realização de laminados cerâmicos não são as mesmas que as das restaurações indiretas clássicas. Este tipo de restauração é fixado por procedimentos adesivos, com máxima preservação de estrutura dentária sadia4-6. Para estes preparos “adesivos”, as regras são:

  1. Máxima preservação da estrutura dentária sadia, mantendo o término e a maior área possível da restauração, preferencialmente em esmalte.
  1. Se necessário o preparo, como em casos de alteração severa, o mesmo deve ser realizado com o mínimo desgaste dentário, suficiente para obter a anatomia e as características ópticas desejadas.
  1. Determinar o eixo de inserção da restauração no dente a ser restaurado.

O importante é entender que não há necessidade de preparos dentários geométricos para retenção e estabilidade, uma vez que a fixação passa a ser adesiva, possibilitando desenhos mais flexíveis orientados apenas pelo eixo de inserção das restaurações1,4-6. Assim sendo, considerando a definição de preparo dentário com finalidade protética e suas regras de orientação, podemos determinar um preparo dentário sobre duas orientações: espaço para o material e eixo de inserção para futura restauração7, e isso pode ser mais bem definido quando se utiliza um provisório feito nas características mais próximas do resultado desejado e planejado no mock-up [simulação] inicial.

A sequência clínica descrita mostra como utilizar provisórios feitos com resina acrílica como protótipo estético e funcional, e como auxiliar em casos de restaurações minimamente invasivas.

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Figuras 14 a 16 – A retificação da superfície dental e feita com pontas diamantadas, de maneira cuidadosa. Um fio afastador delgado [#000] embebido em agente hemostático [clear] colocado no sulco para melhor acesso ás margens no processo laboratorial de confecção dos passos seguintes. Nenhum provisório foi instalado neste momento, pois praticamente não houve alteração da condição inicial do caso. No laboratório, com o modelo cuidadosamente vasado, o TPD realiza as correções avaliadas no mock-up inicial e o enceramento para finalização. Entretanto, por ser um caso sem desgaste e sem preparo das regiões proximais, é importante a checagem estética e funcional em um provisório laboratorial baseado neste enceramento final.

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Figura 17 – Provisório baseado no enceramento final do caso, servindo de protótipo estético e funcional. O mesmo é uma espécie de mock-up feito em laboratório, e todos os elementos unidos neste caso facilitam a manipulação e a inserção em boca. No laboratório, o ceramista detectou áreas com excesso de volume, que impossibilitavam a confecção e a inserção adequada da futura restauração.

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Figura 18 – As regiões demarcadas pelo técnico são transferidas e marcadas no dente, como mostrado na imagem, e os preparos foram retificados. Importante salientar que, em casos de ausência de qualquer necessidade de retificação, os laminados poderiam ser finalizados. Mas, mesmo se isso ocorresse, o provisório deveria ser realizado da maneira descrita, pois favorece melhor a avaliação in situ do resultado final planejado para o caso.

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Figura 19 – Após a retificação, a imagem mostra os provisórios unidos sendo posicionados na arcada superior. Por ser um material “flexível”, a resina acrílica entra no preparo, mesmo com pequenas irregularidades nele.

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Figuras 20 a 22 – Com os provisórios em posição, é possível realizar uma criteriosa avaliação do resultado estético e funcional, observar a obtenção de guias em canino para melhor qualidade em Iateralidade e Iátero-protrusão. Como os preparos estão restritos ao esmalte, não há sensibilidade; e como não houve alteração severa do desenho anatômico inicial, o provisório não é fixado na boca da paciente, e serve como protótipo. As fotos foram realizadas para análise e discussão com o ceramista. Se desejado pela paciente, o mesmo poderia ser usado durante alguns dias, porém, apenas com teste estético do novo sorriso, mas sem ser fixado. Como houve pequenas correções no preparo, novas moldagens foram realizadas.

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Figuras 23 a 25 – Imagens mostrando os preparos após retificação com o fio afastador em posição, para os procedimentos de moldagem. Para casos minimamente invasivos com término praticamente inexistente, como este, apenas um fio e suficiente para deslocar o tecido gengival. O mesmo deve ser mantido durante o ato de moldagem.

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Figuras 26 e 27 – Imagens das regiões do 21 ao 23, do molde obtido com silicone de adição [Virtual, Ivoclar Vivadent]. É prudente sempre realizar duas moldagens [uma dupla e simultânea, e outra em dois passos] para casos com pouco preparo. A vantagem é que o laboratório tem condições de checar a real terminação, visto que não há um ombro ou chanfro como em coroas e laminados tradicionais.

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Figura 28 – Os modelos hígidos e troquelados foram realizados no laboratório para a realização das restaurações cerâmicas. Na fotografia, é mostrado o modelo encerado, pronto para injeção de uma cerâmica a base de dissilicato de lítio [IPS e.max Press – Ivoclar Vivadent].

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Figura 29 – Laminados finalizados com a técnica injetada, [IPS e.max Press], e estratificados com uma cerâmica vítrea [IPS e.max Ceram – Ivoclar Vivadent].

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Figuras 30 e 31 – Imagens em close-up dos laminados nos dentes 12 a 22. Na comparação das imagens, é possível visualizar o aumento de borda incisal, obtido com o tratamento. Como não foi utilizado provisório neste caso, a paciente retorna no dia da cimentação com a gengiva saudável, pois a higienização é facilitada quando comparada a casos em que restaurações temporárias são utilizadas.

Conclusão

O conceito de preservação de estrutura pode ser aplicado mesmo quando há preparo dental. Muitas vezes, há um exagero na indicação de laminados sem preparo dental tipo lente de contato, e isso cria muitas vezes restaurações com sobrecontorno gengival, com limitação e dificuldade de confecção a nível laboratorial. A utilização de provisórios laboratoriais, unidos como uma espécie de mock-up antes da finalização do caso, ajuda a detectar áreas e regiões que dificultariam a inserção das restaurações, além de ser um excelente protótipo estético funcional do tratamento Final.

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Figuras 32 – Preparos no dia da cimentação. Notar que quase não houve mudança da estrutura inicial, quando comparado com a Figura 4 [antes do preparo].

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Figuras 33 a 35 – Imagens mostrando a sequência de provas das peças. Como todo preparo e desenho da restauração final foi criteriosamente executado com o auxílio dos provisórios em acrílico, as peças têm inserção perfeita sem necessidade de ajustes. O cimento resinoso fotoativado foi então selecionado, baseado em uma pasta de prova [pasta try-in Variolink Veneer +1 H – Ivoclar Vivadent].

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Figuras 36 e 37 – É possível observar a qualidade do tecido gengival nas imagens comparativas das peças com a pasta de prova [Figura 36], e 30 dias após a cimentação [Figura 37]. Para laminados e lentes de contato, são utilizados somente cimentos fotoativados, como o Variolink Veneer – Ivoclar Vivadent cor +1 HV, utilizado para a fixação das restaurações deste caso.

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Figuras 38 e 39 – Fotos em close-up das regiões 11 a 14, e 21 a 24, após 30 dias.

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Figura 40 – Imagem 30 dias após a cimentação dos laminados cerâmicos dos elementos 15 a 25.

Referências

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